问心6 (第1/3页)

    十二楼的气氛整晚都有些凝重。夜班的杨大夫, 在交接班后不久，就开始了抢救垂危濒死患者的工作。他住院总郑大夫, 还有几个一些晚上吃了饭、就聚集在病房里的实习生，围在患者的床边进行抢救。

    这是属于潘志管床的患者。以持续咳血、呼吸困难1周而入院。72岁。既往有三十年的石棉接触职业史。

    由于上周六才做过科里会诊，杨大夫清楚这患者的病史、所有的检查以及治疗细节。他拿着病历任由郑大夫指挥护士给抢救药物，耳朵听着郑大夫的指令, 眼睛却在病历上流连。

    全是潘志记录的科内会诊意见。

    比如：汇报病史（略）。体格检查：入院时体温37.2°c，氧饱和度86%, 听诊双肺有细湿罗音。

    辅助检查：入院时胸片：双肺弥漫性磨玻璃结节、实变, 双侧肋膈角变钝。

    入院时胸部ct：双肺弥漫性磨玻璃结节、部分实变, 双侧肋膈角变钝, 双肺尖小叶间隔平滑增厚，纵膈淋巴结肿大、双侧胸腔积液和胸膜斑。

    然后是一串实验室检查的结果。唯一异常的血清crp水平升高。

    下面就是每个人的意见了。有意思的是潘志直接把实习生的意见略过没记，把轮转过来的本科生小何的意见也没记。因为杨大夫记得很清楚, 小何发表完意见后被陈文强说回去多看书。

    没把那小伙子羞死。因为他给的诊断是石棉肺, 胸腔积液。用杨大夫的话说, 那就是实习生都说过的事儿了, 哪里能显出他工作半年多, 比实习生强的地方。

    小黄的意见是根据咳血考虑他是不是有结核病, 因为50、60年代时，国内结核患者比较多，胸部那些磨玻璃结节他考虑肺癌。提出做肺穿刺活检、还有胸腔积液抽胸水做细胞学的检查, 看是不是能查到癌细胞, 以明确诊断。

    这是一份中规中矩的会诊意见。

    然后轮到李敏的了。（这个时候陈文强和石主任倒没把李敏当科室副主任看）——杨大夫暗忖俩人对李敏的位置看得还是很正常。

    她破格晋升的是神经外科的主治医师, 不是破格了临床经验。

    但潘志下面记录的李敏的会诊意见，四页多纸，让他又想起会诊时李敏讲到自己走神了。如今细看这份会诊意见，令他骇然的同时，也吃惊李敏基础理论掌握的广度和深度。

    看吧，一个咳血的症状，李敏就给出了这样的分析。

    首先是咳血的定义。咽喉以下呼吸道任何部位的出血、经口腔咳出称为咳血。

    其次，咳血量：小量﹤100ml；中量100~500ml，大量＞500ml，24小时。

    原因：杨大夫略数了数居然有十几种。每一种还有相应的病理分析。若不是知道患者是会诊的头天晚上收进来的，他都要怀疑李敏提前做了预习。

    自己开小差就是因为李敏把不相干的外伤性咳血也列上了。

    归纳起来就是几个咳血机制：1外伤2异物3各种急慢性炎症（包含结核）侵及血管壁4细菌毒素使血管壁的通透性增加……5肿瘤：坏死和溃疡侵犯血管6肺动脉高压

    病因，人李敏直接引用教科书的数据，还特别声明是二版教材，我国临床上的咳血肺结核占了92%以上。然后是潘志写了小半夜纸的结核引起咳血的原因。

    杨大夫觉得自己要回家去找罗英的二版内科学教材看看了。

    其次是支气管扩张，干湿性咳血，还强调干性是手术治疗的适应症。杨大夫又记下一个干性咳血的数据300~500ml为主。

    鉴别诊断：涉及了咳血与呕血，提及肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病与消化道呕血，甚至胆道出血的鉴别。五六七八条。

    杨大夫涌起把这些个抄下来的打算。

    最后，就是关于这个病历的意见，石棉肺的晚期，会出现肺功能障碍和肺心病的症状和体征。影像学有胸膜斑、甚至胸腔积液。

    呼吸困难、咳血，纵膈淋巴结肿大，她考虑肺淋巴管癌。（居然能想到这个？多罕见啊！）

    杨大夫继续往下看，看到潘志记录的肺淋巴管癌的原发部位是胆囊。他就往前翻病程记录，没看到查体有胆囊区的疼痛，也没有厌食、恶心、呕吐、体重减轻的病史。

    但病床上这个正在抢救的濒死患者，那张脸和没什么rou的身体，令他直觉这就是癌症晚期恶异质的表现。

    那么胸膜间皮瘤呢？

    李敏给出的诊断参考是尽快安排做支气管镜检查。如果能做肺泡灌洗，可明确诊断是否是肺淋巴管癌、还是弥漫性肺泡